CONSIDERACIONES ANATOMICAS
Antes de hablar de los Adenomas Hipofisarios, es indispensable, recordar los elementos anatómicos.
La Adenohipófisis nace de una invaginación del Epiblasto, que surge del techo de la región del Estomodeo. Este va a hacer contacto con la Neurohipófisis, que es una evaginación del Diencéfalo y ambas estructuras, formaran en conjunto la Hipófisis.
Al final de este desarrollo, la Hipófisis (alojada en la Silla Turca) termina en contacto íntimo con el Diencéfalo por conexiones Axonales (para la Neurohipófisis) y Vasculares (para la Adenohipófisis).
Tal como se ha mencionado y para dejarlo claro, la Hipófisis está conformada de dos partes diferentes: la Adenohipófisis y la Neurohipófisis.
La glándula tiene una situación muy particular, ya que al mismo tiempo es parcialmente extradural (por estar alojada en un desdoblamiento de la Duramadre) y se encuentra recubierta por una de las capas de esta (el diafragma sellar o tienda de la Hipófisis).
Con todo, la glándula es, en su mayor parte Extraarácnoidea, ya que la aracnoides recubre la cara profunda de la Duramadre y por consiguiente la cara superior del diafragma hipofisario. A pesar de todo puede existir una invaginación, más o menos profunda, por donde penetra el tallo pituitario.
Macroscópicamente, la Hipófisis tiene un aspecto rosáceo salmón; se trata de un tejido relativamente sólido, mientras que la Neurohipófisis, tiene una consistencia más blanda y un color mucho más blanquecino.
La vascularización de la Adenohipófisis viene (a través del Sistema Porta-Hipofisario) de las Arterias Hipofisarias Superiores nacidas de la Carótida Interna, mientras que el aporte arterial para la Neurohipófisis deriva de las Arterias Hipofisarias Inferiores (nacidas también de la Carótida Interna). Pero esta separación no es completa: existen anastomosis cuyo desarrollo a partir del estado de Microadenoma podría explicar, al menos parcialmente, el hecho de que las Células Adenomatosas, escapen completamente al control Hipotalámico.
La Clasificación de las Células Hipofisarias, actualmente se realiza por tinción inmunocitoquímica e identifica la Célula, tanto si esta es Somatotropa, Mamotropa, Adenocorticotropa, Tirotropa o Gonadotropa.
El Control de la Secreción es gobernado por el Hipotálamo por medio de Hormonas estimulantes o inhibidoras transportadas por el sistema Porta-Hipofisario.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LOS ADENOMAS HIPOFISARIOS
Por definición, los Adenomas Hipofisarios, son tumores Benignos, originados de las células que conforman la Hipófisis y son de crecimiento muy lento. Sin embargo, debemos recordar, que también existen los tumores malignos, los Adenocarcinomas de la Hipófisis, los cuales son tumoraciones sumamente raras.
De acuerdo a su tamaño, los Adenomas Hipofisarios se clasifican en dos grupos:
- Microadenomas Hipofisarios: si su diámetro mide menos de 10 mm.
- Macroadenomas Hipofisarios: si su diámetro mide más de 10 mm.
Los Adenomas Hipofisarios se desarrollan de manera primaria, no tienen transmisión genética; salvo en aquellos casos, muy raros, en que exista una enfermedad de carácter genética, como es el caso de las Neoplasias Endocrinas Múltiples.
Los adenomas Hipofisarios se clasifican en dos grupos diferentes:
- Adenomas Secretorios, que son aquellos que producen Exceso de Secreción de alguna Hormona y por consiguiente, tendrán expresiones clínicas muy importantes y características. Estos constituyen el 75 por ciento de los Adenomas Hipofisarios.
- Adenomas No Secretorios, que son aquellos que No Producen Secreción anormal de ninguna Hormona. Estos constituyen el 25 por ciento de los Adenomas.
DIAGNOSTICO CLINICO
Los Adenomas Hipofisarios, clínicamente, pueden presentar 3 tipos diferentes de Síndromes:
a) Síndrome Tumoral.
b) Síndrome de Apoplejía Aguda.
c) Síndrome Endócrino.
Los veremos con mayor detalle a continuación:
- SINDROME TUMORAL
Cuando no hay Sintomatología Endocrina, se presenta más frecuentemente el Síndrome Tumoral o Neoplásico, el cual es característico de los Adenomas No Secretorios y se puede observar, más raramente, en Adenomas Secretorios que son más difíciles de detectar como en el caso de los Prolactinomas en los hombres.
En algunos casos, este Síndrome, puede revelar la presencia de ciertos Tumores Somatotropos, debido a que las manifestaciones dismórficas se van presentando muy lentamente.
En el Síndrome tumoral se presentan 3 manifestaciones:
- Cefalea.
- Signos Visuales.
- Hipertensión Intracraneal.
CEFALEA
Cuando se habla de Síndrome Tumoral, es imposible no hablar de las cefaleas, sin embargo, también es necesario mencionar, que el carácter inespecífico de las mismas, no nos ayuda mucho para realizar un adecuado diagnóstico.
SIGNOS VISUALES
La manifestación más frecuente es la Hemianopsia Bitemporal, la cual es de aparición progresiva y muy lenta, por lo que el paciente, en ocasiones, no se da cuenta de esta afección, quejándose de un problema visual, difícil de determinar.
Si no se sospecha y se busca activamente la Hemianopsia, será pasada por desapercibida, hasta que el problema sea completo.
Debemos tener en cuenta, que las diferentes formas en que la hipófisis puede expandirse en la región supraselar, explicaría otros tipos de signos visuales, desde una disminución de la agudeza visual, hasta una Hemianopsia Lateral Homónima.
En algunos casos, la invasión de los senos cavernosos puede ser responsable de alteraciones de los músculos oculomotores.
HIPERTENSION INTRACRANEANA
En casos muy raros, un Macroadenoma Hipofisiario, puede tener una expansión voluminosa, dirigida en el sentido posterior, pudiendo llegar a obstruir los agujeros de Monro, lo que produciría una Hidrocefalia, con la consiguiente Hipertensión Intracraneana.
- SINDROME DE APOPLEJIA AGUDA
Este Síndrome se presenta cuando hay una necrosis o hemorragia dentro del tumor, de instalación súbita, acompañada de cefalea y manifestaciones visuales muy graves, de aparecimiento inmediato, como pérdida de la agudeza visual o problemas oculomotores, o incluso, afectación del Nervio Trigémino.
Todo lo anteriormente mencionado, justifica la Cirugía de Emergencia, la cual, de ser realizada adecuadamente, mejora el pronóstico visual y endócrino.
- SINDROME ENDOCRINO
Este Síndrome, puede presentarse de dos maneras:
- Insuficiencia Hipofisaria.
- Síndromes de Hipersecreción.
- INSUFICIENCIA HIPOFISARIA
Se asocia frecuentemente al Síndrome Tumoral o se puede presentar después de Apoplejía Aguda, pero siempre es una insuficiencia Adenohipofisaria, la cual puede ser completa o incompleta.
El adenoma hipofisario no se manifiesta nunca como una diabetes insípida.
- SINDROME DE HIPERSECRECION
A continuación hablaremos de los Adenomas Secretores más frecuentes.
PROLACTINOMAS
Estos son los Adenomas Hipofisarios más frecuentes, se presentan en un 40 por ciento de los casos.
En las mujeres causan el conocido Síndrome de Amenorrea-Galactorrea, sin embargo, en caso de que la Hiperprolactinemia sea moderada, solo se presentan irregularidades menstruales o anovulación. Hay que tener en cuenta que la galactorrea puede producirse únicamente al exprimir el pezón.
En los hombres los signos son mucho más tardíos, presentando disminución del deseo sexual, impotencia, ginecomastia y ocasionalmente, galactorrea.
Además de los signos mencionados, para realizar un adecuado diagnóstico, se utilizan los Niveles Séricos de Prolactina, si estos están arriba de los 200 ng/ml, el diagnóstico se confirma.
Niveles Séricos de Prolactina entre 20 y 200 ng/ml, no nos permiten diferenciar entre un Microprolactinoma y una Hiperprolactinemia funcional en las mujeres.
Debemos saber que incluso, otro tipo de Adenomas Hipofisarios u otro tipo de Tumores, con crecimiento Supraselar pueden dar un aumento de los Niveles Séricos de Prolactina como 50 ng/dl, debido a una compresión Hipotalámica, que inhibe el freno de la Secreción de Prolactina.
Quiero aclarar, que el Aumento de la Secreción de Prolactina, no hace correr ningún riesgo en la evolución de los pacientes; las malas evoluciones, están más relacionadas, con Síndromes Tumorales, que con Niveles Altos de Prolactina.
ADENOMAS SOMATOTROPOS
Estos Tumores son los causantes de las Acromegalias, ocasionando un Síndrome Dismorfico en la cara y los miembros, es importante recordar, que también hay infiltraciones a los tejidos blandos como la Lengua, la Región Larigotraqueal que ocasiona cambios en la voz e incluso, apnea del sueño.
Complicaciones muy graves pueden presentarse asociadas a Hipertensión Arterial o Diabetes que pueden empeorar la evolución del Tumor mismo.
El Diagnóstico se realiza al encontrar Niveles Séricos de Hormona del Crecimiento por arriba de los 5 ng/dl, que no puede ser inhibida con una carga de Glucosa, con elevación paradójica después de administrar el factor liberador de Corticotropina.
El examen más fidedigno parece ser la determinación de los Niveles de Somatomedina C superiores a 1.4 U/l, que es muy importante y definitivo en casos de Acromegalia con Niveles de Hormona del Crecimiento normales o bajos.
ENFERMEDAD DE CUSHING
Esta enfermedad constituye aproximadamente un 70 por ciento de todas las causas de Hipercorticismo.
Clínicamente, se presenta como una Distribución Anormal de la Grasa Corporal, Atrofia Muscular y Cutánea, se incluyen también, Acné, Estrías Abdominales, Plétora Facial e Hirsutismo.
Las consecuencias del Hipercorticismo son la Diabetes, la Poliglobulia y la Hipertensión Arterial.
Lo anterior convierte a la Enfermedad de Cushing, en una patología muy grave, que si no se da un adecuado tratamiento, puede llegar a tener consecuencias fatales.
El diagnóstico de la Enfermedad de Cushing, se puede realizar con 3 estudios:
- Medición del Cortisol Urinario libre de 24 horas.
- Cortisolemia con estudio del ciclo circadiano.
- Prueba de Inhibición con Dosis Baja de Dexametasona.
Para lograr comprobar el origen Hipofisario del Hipercorticismo, es necesario realizar la cuantificación de la ACTH del plasma, si es normal o moderadamente alta, es muy sugestivo de Adenoma Hipofisario.
Sin embargo, esta prueba no es altamente específica, como lo serían la Prueba de Inhibición con Dosis Altas de Dexametasona o la Prueba con Hormona Liberadora de Corticotropina (CRH). La importancia de estas pruebas, radica en que muchos de los casos serán Microadenomas y no dan modificaciones en la Silla Turca.
El TAC, permite, en algunos casos, poder visualizar y diagnósticar un Microadenoma, pero la Resonancia Magnética, los identifica hasta en un 80 por ciento de los casos.
OTROS ADENOMAS SECRETORIOS
Estos Adenomas, ocasionalmente, ocasionan un Síndrome Tumoral. Se presentan casos de Hipertiroidismo debidos a un Adenoma Tirotropo; por otro lado, los Adenomas Gonadotropos, jamás se va a presentar como un Síndrome Endocrino, por lo que, por mucho tiempo se consideraron como NO Secretorios.
ADENOMAS MIXTOS
Las características mixtas de un Adenoma, se comprueban por estudio inmunocitoquimico del mismo.
Los más comunes asocian a la Hormona del Crecimiento y a la Prolactina.
La asociación de Hiperprolactinemia en Enfermedad de Cushing, se ha visto menos frecuentemente. Otro tipo de asociaciones son rarísimas.
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO DE LOS ADENOMAS HIPOFISARIOS
- Radiografía de Silla Turca: Es el método más fácil y accesible afirmar el diagnostico de un Macroadenoma Hipofisario.
- TAC Cerebral: Cuando el Adenoma mide más de 10 mm, la tomografía sigue siendo el estudio de referencia para hacer diagnóstico.
- Resonancia Magnética: Este es el estudio de elección, principalmente, si estamos ante la posibilidad de que se trate de un Microadenoma Hipofisario.
TRATAMIENTO DE LOS ADENOMAS HIPOFISARIOS
El tratamiento de los Adenomas Hipofisarios, depende de algunos factores como son: el Tamaño del Tumor, el Grado de Compresión a estructuras vecinas, la Hipersecreción o no de Hormonas y el Estado General del Paciente (edad, patologías sobre agregadas, etc.).
Debido a lo anteriormente mencionado, se tienen 3 tipos de tratamiento:
- Médico o Farmacológico.
- Quirúrgico.
- Quimioterapia.
Los diferentes tratamientos pueden usarse también en combinación.
TRATAMIENTO MEDICO O FARMACOLOGICO
Hay muchos Tumores Hipofisarios, en los cuales, inicialmente se puede dar tratamiento médico o farmacológico, como es el caso de los Microprolactinomas.
El tratamiento con Bromocriptina (Agonista Dopaminergico) es la primera opción terapéutica en los Prolactinomas. En dosis de 2,5 hasta 10 mgs por día, este medicamento normaliza los niveles de Prolactina en 80 a 90% de los casos.
Los efectos secundarios se relacionan generalmente con la forma de administración de la droga, que debe tomarse fraccionada dos o tres veces al día y siempre con las comidas.
Las dosis de mantenimiento de la Bromocriptina oscilan entre 5 y 7.5 mgs al día, aunque se ha descrito dosis de 30 mgs al día.
La Cabergolina es un derivado No Ergotamínico, con alta afinidad por los receptores Dopaminérgicos de los lactotrofos, tiene una acción más prolongada que la Bromocriptina.
La dosis inicial recomendada es 0,5 mg de Cabergolina a la semana dada en una o dos dosis (ej: lunes y jueves) a la semana.
La dosis semanal se debe aumentar gradualmente, preferiblemente mediante la adición de 0,5 mg de Cabergolina a la semana, a intervalos mensuales, hasta que se alcance la respuesta terapéutica óptima.
La dosis terapéutica es habitualmente 1 mg/semana e intervalos de 0,25 mg a 2 mg de Cabergolina a la semana.
Se describe en la literatura, que un 5 a 20 % de los Prolactinomas son resistentes al tratamiento con Agonistas de dopamina, siendo este hallazgo más frecuente en pacientes jóvenes. Se atribuye este problema a un defecto en el número de los receptores D2.
La dosis de Cabergolina en estos casos puede ser aumentada hasta 7 mg semanales y si no se obtiene respuesta en relación a la disminución de los valores de prolactina y tamaño del tumor, debe considerarse la resección Transepto-Esfenoidal y la Radioterapia.
RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO MEDICO O FARMACOLOGICO
- El tratamiento Médico indicado para todos los Prolactinomas debe ser un Agonista Dopaminérgico.
- La Bromocriptina y la Cabergolina son muy efectivos para Reducir el Tamaño del Tumor y restablecer la función gonadal.
- La Bromocriptina debe ser utilizada siempre que se planifique un embarazo.
- La Cabergolina es más costosa que la Bromocriptina, pero es más fácil de administrar, mejor tolerada y útil en pacientes que no responden a la Bromocriptina.
- La Cirugía debe ser recomendada solo cuando el tratamiento farmacológico sea inefectivo, teniendo en cuenta que el éxito postoperatorio es muy bajo y que la hiperprolactinemia recurre en la mayoría de los casos.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Hoy en día, el abordaje quirúrgico, más frecuentemente utilizado para extirpación de los Adenomas Hipofisarios, es la vía Transepto-Esfenoidal (a través de la nariz).
Sin embargo, cuando se nos presenta un Adenoma de gran tamaño, se puede utilizar la vía intracraneal Subfrontal o Pterional.
RADIOTERAPIA
La Radioterapia se utiliza principalmente cuando falla el tratamiento Farmacológico y el quirúrgico, o como adyuvante a los anteriores.
Debemos tener claro que sus resultados se verán a un plazo de tiempo mayor que los otros tratamientos.
Lo que se pretende con la Radioterapia es alterar el ADN tumoral, lo que permite que no haya División Celular y por lo tanto, se inhibe su crecimiento.
Hay 2 formas reconocidas:
- Radioterapia Estereotáctica fraccionada, que son pequeñas dosis de radiación, fraccionadas de 5 a 7 semanas, hasta alcanzar la dosis terapéutica.
- Radiocirugía Estereotáctica, que son altas dosis de radiación en una sola sesión (Gamma Knife).
OTRO TIPO DE CONDUCTA
Es necesario saber, que también existe una conducta Expectante o Vigilante, en relación al tratamiento de los Adenomas Hipofisarios, esto se da cuando el diagnóstico de los Microadenomas se dio por casualidad, mientras se estudiaba el Cerebro por traumas o por cualquier otra situación y cuando el Tumor no da ningún signo ni síntoma.
Se harán controles Radiológicos y Hormonales cada cierto tiempo, para determinar que el Tumor no cambie en sus características.
NEUROCIRUGÍA PARA MÉDICOS GENERALES 