ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El término de hidrocefalia es de origen griego, hidros que significa agua y céfalos significa cabeza. Sin embargo, las referencias de la enfermedad datan desde 1900 AC en el código de Hammurabi. A Hipócrates se le atribuye el haber realizado la primera punción ventricular. En los años 1800 fueron Louis Pasteur, Robert Koch y Josep Lister los primeros en aplicar los principios de la asepsia, fundamentales en todos los procedimientos quirúrgicos y mandatorios en neurocirugía. Sin embargo, no se conocía aun a ciencia cierta la fisiología de la circulación de líquido cefalorraquídeo, por lo cual los tratamientos aun no eran efectivos. No fue hasta 1890 que se desarrolló la técnica de punción lumbar como un recurso para tratamiento de la hidrocefalia. En 1898 Ferguson realizó por primera vez un drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) a la cavidad peritoneal.
A principios del siglo XX, en América, Harley Cushing fortaleció las técnicas de asepsia y antisepsia muy escrupulosas para lograr disminuir drásticamente la mortalidad en los procedimientos neuroquirúgicos.
La primera técnica de drenaje de líquido cefalorraquídeo fue una derivación espinal hacia el peritoneo, mediante un orificio en el cuerpo vertebral L4. En 1949 Nulsen añade una válvula al sistema derivativo. En 1950 Donald Matson desarrolló una válvula magnética unidireccional que drenaba hacia espacio lumbar, vejiga y uréter.
En 1955 John Holter desarrollo la primera válvula ventrículo peritoneal. Con los años se fue perfeccionando el dispositivo hasta lo que se conoce hoy en día. No existe la válvula ideal y no están exentas de complicaciones y conllevan casi siempre una reintervención quirúrgica. La técnica y la asepsia quirúrgica, así como el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, la innovación de los materiales de la válvula y la profilaxis antibiótica han permitido disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes con hidrocefalia y fundamentales para disminuir la incidencia de infecciones.
DEFINICIÓN
La derivación ventrículo-peritoneal (VP) es un procedimiento que ayuda a remover líquido en exceso del cerebro. Las partes de una derivación se han nombrado de acuerdo con el lugar donde se colocan en el cuerpo. La porción del tubo que es introducido en los ventrículos es llamado catéter ventricular. El catéter peritoneal es la porción del tubo que va por debajo de la piel hasta llegar al abdomen llevando el líquido cefalorraquídeo (LCR) a cavidad peritoneal donde es absorbido por el cuerpo.
El LCR se forma a un ritmo de 0.35 ml/min en los plexos coroideos de los ventrículos laterales y del tercer y cuarto ventrículo. Este líquido circula en dirección caudal a través de los ventrículos, sale por los agujeros de Luschka y Magendie al espacio subaracnoideo y se reabsorbe al mismo ritmo de su producción en las vellosidades aracnoideas pasando a los grandes senos venosos.
INDICACIONES
Esta cirugía se realiza cuando hay demasiado líquido cefalorraquídeo (LCR) en el cerebro y la médula espinal, lo cual se denomina hidrocefalia. Ésta causa presión superior a lo normal en el cerebro y puede ocasionar daño cerebral.
La hidrocefalia se define como un agrandamiento del sistema ventricular, causado por un desequilibrio entre la producción y reabsorción de líquido cefalorraquídeo (LCR) asociado con hipertensión intracraneal (PIC) > a 20 mmHg que puede tener importantes repercusiones clínicas y aumenta considerablemente la morbimortalidad del paciente; es usualmente clasificada como comunicante y no comunicante.
En la dilatación ventricular, el cerebro en un inicio puede adaptarse a la dilatación ventricular sin sufrir daño neurológico significativo, pero a medida que el trastorno progresa genera inevitablemente un daño cerebral irreversible.
La válvula regula la presión del flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR) y evita el contraflujo del líquido hacia los ventrículos. Las válvulas están diseñadas para funcionar a baja, mediana o alta presión. Dependiendo de la naturaleza particular de la hidrocefalia del paciente, su neurocirujano seleccionará una presión apropiada en la válvula para acomodar a sus necesidades. Algunos modelos de válvulas tienen un aparato de control de encender y apagar.
Muchos sistemas de derivación también tienen una cámara de irrigación flexible (depósito o reservorio) que puede estar incorporada en la misma unidad con la válvula o puede ser una unidad separada a lo largo de la derivación, dependiendo del diseño del sistema. Esta cámara sirve para varios propósitos importantes. Permite al facultativo recoger muestras del líquido cefalorraquídeo (LCR) de la derivación con una aguja y jeringa e inyectar la cámara para probar el funcionamiento del sistema y también para tratamiento. La cámara también permite irrigar o bombear la derivación.
Esto se logra simplemente presionando la piel que cubre la cámara irrigadora. Dependiendo del diseño de la derivación y la manera en la cual la cámara es presionada, el líquido puede ser forzado hacia o alejado de los ventrículos. Bombear la cámara a veces permite a los especialistas determinar si la desviación está funcionando correctamente.
Existen tres alternativas de controlar la PIC secundaria a hidrocefalia, siendo estas las siguientes:
• La liberación de la obstrucción del flujo del LCR, mediante derivaciones.
• La implantación de drenajes ventriculares externos.
• La formación de fenestraciones en el suelo del tercer ventrículo, en las variantes obstructivas de hidrocefalia, que permitan el correcto flujo del LCR al espacio subaracnoideo.
El tratamiento primario a largo plazo es la colocación de una derivación de LCR, siendo la derivación ventrículo peritoneal (DVP) el tipo más comúnmente usado ya que el peritoneo es un sitio eficiente de absorción y que para efectos de este tema, es el procedimiento que explicaremos a continuación.
TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA DERIVACIÓN VENTRÍCULO PERITONEAL
Bajo anestesia general y profilaxis antibiótica (Vancomicina intravenosa generalmente).
El área completa, desde el cuero cabelludo hasta el abdomen, es lavada con una solución antiséptica aproximadamente durante 10 minutos, para garantizar una buena desinfección.
La posición es decúbito dorsal y se coloca un elevador subescapular (derecho o izquierdo) con la cabeza rotada a derecha o izquierda, según sea el caso.
- Se practican incisiones en la cabeza, detrás del oído (o en la región frontal) y en área abdominal.
- La incisión abdominal en cuadrante abdominal superior derecho.
- Disección por planos hasta identificar peritoneo.
- Realizar jareta con sutura absorbible sintética multifilamentosa entrelazada de 2-0.
- No usar el mismo instrumental para el abordaje en cabeza. Las incisiones en cabeza se realizan por planos respetando periostio.
- Realizar trepano.
- Se abre válvula del empaque estéril, otras veces ya abierta se deja sumergida en antibiótico, habitualmente Cefotaxima para protección de infección.
- Se cambian los guantes del equipo (sin talco).
- Armado de la válvula, y tunelización del catéter peritoneal.
- Punción ventricular con aguja de Cone y colocación de catéter ventricular a la distancia adecuada, generalmente se coloca en el cuerno anterior del ventrículo lateral, tan cerca del foramen de Monroe como sea posible.
- Unión de ambos catéteres, se fijan con seda 2-0.
- Comprobar funcionamiento adecuado de la derivación.
- Fijar tambor valvular al periostio con seda 4-0 o sutura no absorbible monofilamento de 4-0.
- Introducción de catéter peritoneal entre 30 y 60 cm y cierre de jareta.
- Cierre por planos de músculo y tejido subcutáneo con sutura absorbible sintética multifilamentosa entrelazada de 2-0 y piel con Nylon 3-0.
A veces son necesarias pequeñas incisiones a lo largo del camino de la derivación para permitir al cirujano pasar el catéter por debajo de la piel.
TIPOS DE VÁLVULAS.
Hasta el año 2021 se han construido más de 200 válvulas y se comercializan aproximadamente 150 con diferentes presiones de apertura, por lo que puede elegirse entre muchas de ellas.
- VÁLVULAS DE PRESIÓN DIFERENCIAL
A partir de los años 50 del siglo pasado, se desarrollaron 4 tipos de válvulas:
1. Válvulas de Cono-Bola.
La válvula es generalmente de forma cónica con un agujero a través de la válvula por el cual pasa el fluido. Cuando la válvula está completamente abierta no hay bloqueos para el flujo. Cuando la válvula no se encuentra abierta completamente existen dos puntos de regulación, uno en la entrada y otro en la salida.
2. Válvulas de Membrana.
La membrana está construida de silicona, es muy flexible y fácil de deformar.
Cuando la válvula está cerrada choca contra el plástico endurecido e impide la circulación del líquido. Pero a una determinada presión se deforma y deja pasar líquido.
3. Válvulas de apertura distal y
4. De apertura proximal.
Tienen los mismos problemas que la de membrana por estar construidas de silicona y por sus pequeñas aperturas sufren a menudo complicaciones por obstrucción.
- VÁLVULAS HIDROSTÁTICAS
1- Gravitacionales (Gold-Standard):
A. Contrabalance: El paciente en posición vertical, unas pequeñas bolas cierran el paso, en posición horizontal las pequeñas bolas dejan pasar el LCR.
B. Switch: El principio es construir 2 tipos de válvulas una actuaría en posición horizontal y en la otra en posición vertical.
2- Antisifón: La presión de succión provoca que la membrana se deforme hacia el interior y provoca asíun cierre de la circulación del LCR.El problema es que en la zona donde se coloca no necesariamente la presión es laatmosférica y además esta presión puede variar por la formación de tejido cicatricialalrededor.
- AUTOPROGRAMABLES (de flujo determinado)
Suelen permitir un drenaje de aproximadamente 20-30 ml/hora.
A través de un campo magnético pude variarse la presión con la que el resorte presiona la bola contra el cono. El problema es cuando al paciente se le somete a un fuerte campo magnético como la Resonancia Magnética, en cuyo caso se debería de comprobar tras la realización de la prueba, el valor correcto de la presión programada.
Pero la válvula ideal no existe, ni existe estudio que demuestre que una válvula determinada sea mejor.
COMPLICACIONES.
Las complicaciones de la sonda de Derivación Ventrículo Peritoneal (DVP) más frecuentes se pueden dividir en 3 grupos:
- Mecánicas,
- Infecciosas.
- Por drenaje anómalo de LCR.
La causa principal de disfunción de una DVP es el fallo mecánico.
Éste puede ser debido a obstrucción, desconexión, migración o fallo del equipo. La obstrucción, es más común en el extremo ventricular del drenaje que en el peritoneal y puede deberse a la presencia de parénquima cerebral, plexo coroideo, taponamiento proteínico o células tumorales.
La tomografía computada (TAC) es rápida, costo efectiva, y accesible como evaluación por imagen de primera línea en estos casos.
Bibliografía:
http://biblioteca.usac.edu.gt/
NEUROCIRUGÍA PARA MÉDICOS GENERALES 